Formulario Ampliado de Datos de Personas Naturales
  • FORMULARIO AMPLIADO DE DATOS PERSONAS NATURALES

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    ¿Por qué es importante completar los formularios solicitados?
    Completar los formularios solicitados es un paso esencial para garantizar que podamos brindarte un servicio seguro, ágil y personalizado. Este proceso nos permite:

    Registrar tus datos correctamente: Asegurar que tu información este completa como tu correo y número de contacto para ofrecerte una atención adecuada.
    Mantenerte informado: Actualizar tu información personal y de contacto para ofrecerte servicios de seguros de salud, auto, casa, etc.
    Agilizar procesos de atención: Es importante contar con tus datos actualizados para poder indemnizar/pagar un siniestro cuando corresponda en relación con tu póliza.

  •            Hola, para iniciar tu registro y asegurarnos de brindarte un servicio óptimo, te pedimos que completes el siguiente formulario con tus datos, en cumplimiento con la normativa de nuestro regulador. Esto nos permitirá registrar tu información de manera precisa en nuestros sistemas y agilizar futuros procesos.
  •            Hola, para mantener tus datos actualizados y asegurarle un servicio acorde a tus necesidades, te solicitamos completar el siguiente formulario con algunos datos adicionales en cumplimiento de la normativa de nuestro regulador. Esto nos permitirá agilizar futuros procesos y brindarte una mejor experiencia. Agradecemos mucho tu colaboración.

  • Datos Generales

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  • Format: 00000000.
  • Format: 00000000.
  • Lugar y fecha de nacimiento

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  • Ciudadanos Estadounidenses

  • Datos Laborales

  • a) Ocupación o Actividad Principal

  • Format: 00000000.
  • Format: 0000000.
  • b) Ocupación o Actividad Secundaria

  • Origen de los fondos

  • Origen de la riqueza

  • Favor completar la siguiente información

  • Total ingresos mensuales

  • Operaciones realizadas

  • Datos Bancarios - Cuenta Nacional

    Por favor registre la información de la cuenta bancaria (caja de ahorros o cuenta corriente) correspondiente a la Empresa que representa, para abonar los pagos a través de transferencias bancarias en caso de: Pago de Siniestros, Reembolsos o Devoluciones de prima, según corresponda.
  • ¡Excelente! solo falta tu aceptación para finalizar la presente declaración jurada.

  • 1. Confirmo la exactitud de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, o alterado y doy por enterado(a) que dichas declaraciones constituyen los elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte de la Compañía. En caso de haber formulado una reticente o inexacta sobre los hechos y circunstancias que, conocidos por el Asegurador, le habrían inducido a no aceptar el contrato o a estipular condiciones distintas, estoy consciente de que hacen anulable el presente contrato de seguro de acuerdo a lo estipulado en el Artículo 993 y 994 del Código de Comercio vigente.

    2. Queda entendido que esta solicitud no obliga a la Compañía a la celebración del Contrato de Seguro, pero en caso de que en definitiva se lleve a cabo el convenio, la presente declaración se considera incorporada en dicho Contrato de Seguro.
    3. Todas las declaraciones e informes dados en esta solicitud son ciertos y seguirán de base al contrato con BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A., sujetos a las condiciones generales y particulares y/o especiales de la Póliza que el solicitante acepta en todas sus partes.

    4. Autorizo expresamente a la empresa BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A. a solicitar información sobre mis antecedentes crediticios y otras obligaciones registrados en Burós de Información Crediticia, mientras dure mi relación contractual, bajo las condiciones y tiempo que la normativa aplicable en materia de reserva y confidencialidad de la información lo disponga.

    Asimismo, autorizo verificación de los datos proporcionados por mi persona o por la persona jurídica que represento y el registro de mis datos crediticios y de otras cuentas por pagar derivados de la relación con la empresa BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A. en las bases de datos de propiedad del mencionado Buró.

    5. Estoy de acuerdo con autorizar a Bisa Seguros y Reaseguros S.A. a solicitar y recibir información de fuentes de información públicas y/o privadas, así como a pedir documentación de respaldo relativa a la presente solicitud y finalmente a solicitar actualizaciones de información para el cumplimiento del Artículo 16 del Decreto Supremo Nº 4904, 5 de abril de 2023.

    6. Autorizo a la Compañía de Seguros a enviar el reporte correspondiente a la Central de Riesgos del Mercado de Seguros APS y a la Central de Riesgos de ABA

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